附件

河南省中医确有专长人员登记备案申请表

姓名
性别
照 片
出生年月
民族
文化程度
政治面貌
健康状况
现从事主要职业
工作单位
家庭地址
通讯地址
邮编
联系电话
户籍所在地
身份证号码
医术实践地点
医术实践时间	年 月至 年 月
医术专长	中医药技术方法
近五年

服务人数
治疗病症范围
学习途径	自学□ 家传□ 跟师□ 自创□
医术渊源

个人学习

经历

医术实践

经历

医术专长

综述	本栏只列提纲和简要内容，具体内容另外附页打印。

回顾性中医医术实践资料5例（需提供患者真实姓名、住址、电话，以附件形式附后）

本人承诺所填报信息全部真实准确，如有虚假，个人自行承担后果。

本人签字：

日 期： 年 月 日

填表说明

1.本表供中医医术确有专长人员（多年实践人员）申请参加医师资格考核登记备案使用。

2.本表可以打印，也可手工填写，手工填写必须钢笔或签字笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

4.照片应为申请人近期二寸免冠白底照片。

5.文化程度：填写申请人目前所取得的最高学历。

6.工作单位：没有工作单位者，填“无”。

7.医术实践地点：应具体到XX市XX县（市、区）XX乡（镇、街道）XX村（社区）。

8.医术专长：应包括使用的中医药技术方法和擅长治疗的病证范围。

9.近五年服务人数：是指近截止2017年7月1日前，五年内应用医术专长服务的人数。

10.个人学习经历：包括文化学习和医术学习经历。

11.医术专长综述：包括医术的基本内容及特点描述、适应症或适用范围、安全性及有效性的说明等，综述应简洁，逻辑清晰、涉及诊疗内容，应符合中医病证和中医治疗技术规范。