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["附件 1"]
["执业药师继续教育学时折算申请表"]
["姓名",null,null,"身份证号",{"$nulls":4},"手机号"]
["工作单位",{"$nulls":5},"部门（科室）\n（连锁公司门店）"]
["序号","学时折算分类目录",null,null,"项目、论文、著作等名称",null,null,"完成情况",null,null,"勾选"]
[1,"参加省级以上药品监管部门、人力资源社会保障部门以及执业药师继续教育机构组织的培训",null,null,"培训项目：",null,null,"脱产培训学时数    "]
[{"$nulls":7},"网络培训学时数    "]
[2,"参加国家教育行政主管部门承\n认的药学类、中药学类以及相关专业大学专科以上学历（学位）教育，获得学历（学位）",null,null,"毕业学校：\n\n专业：",null,null,"大专"]
[{"$nulls":7},"本科"]
[{"$nulls":7},"研究生"]
[3,"承担药品监管部门、人力资源社会保障部门或者相关行业协会学会的执业药师类研究课题，或者承担相关科研基金项目，课题项目结项的",null,null,"课题名：\n课题申报单位：\n课题组织单位：",null,null,"国家级课题项目","独立承担"]
[{"$nulls":8},"合作完成，担任主持人"]
[{"$nulls":8},"合作完成，参与人"]
[{"$nulls":4},"课题名：\n课题申报单位：\n课题组织单位：",null,null,"市级课题项目","独立承担"]
[{"$nulls":8},"合作完成，担任主持人"]
[{"$nulls":8},"合作完成，参与人"]
[{"$nulls":4},"课题名：\n课题申报单位：\n课题组织单位：",null,null,"区级项目课题","独立承担"]
[{"$nulls":8},"合作完成，担任主持人"]
[{"$nulls":8},"合作完成，参与人"]
[4,"公开发表执业药师类学术论文\n（最多折算 60 学时）",null,null,"1 、期刊名：\n   刊号：\n   论文题目：\n   发表时间：\n2、",null,null,"发表核心期刊或其他国家级单位主管主办的期刊","独立发表    篇，折    \n学时"]
[{"$nulls":8},"合作发表    篇，折    \n学时"]
[{"$nulls":4},"1 、期刊名：\n   刊号：\n   论文题目：\n   发表时间：\n2、",null,null,"发表普通类刊物或天津市级主管单位主办的期刊","独立发表    篇，折    \n学时"]
[{"$nulls":8},"合作发表    篇，折    \n学时"]
[5,"公开出版执业药师类学术著作、译著等（最多折算 60 学时）",null,null,"1 、著作名：\n   出版社：\n   出版号：\n   出版时间\n2、",null,null,"独立出版    部，折    学时"]
[{"$nulls":7},"合作出版，第一作者    部，折     学时"]
[{"$nulls":7},"合作出版，其他作者    部，折     学时"]
[6,"参加药品监管部门、人力资源社会保障部门或者相关行业协会学会组织的与执业药师工作相关的评比、竞赛类活动等，获得三等奖或者相当等次以上",null,null,"活动名称：\n\n活动组织单位：",null,null,"一等奖"]
[{"$nulls":7},"二等奖"]
[{"$nulls":7},"三等奖"]
[7,"担任药品监管部门、人力资源社会保障部门或者相关行业协会学会组织举办的与执业药师工作相关的宣讲、巡讲，以及培训班、学术会议、专题讲座等活动授课（报告）人",null,null,"1 、项目名称：\n   报告题目：\n   报告时长：\n   项目组织单位：\n2、",null,null,"项目实际学时数      \n\n申请学时数      "]
[8,"执业药师参与援藏、援疆、援青等援派工作",null,null,"援助详情："]
[9,"执业药师在参与重大突发公共\n卫生事件工作期间提供药品管\n理与药学服务的",null,null,"参与重大突发公共卫生事件详情："]
["申请人签字(盖章)：\n日期："]