附件4

2026年度卫生专业技术资格考试

报名申请表

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基
本
情
况	姓 名
性 别
出生日期

照

片
证件类型
民 族
证件编号
联系方式

（根据考区要求自行填写）
报
考
信
息	上一年度档案号
上一年度报考专业及代码
报

考

科

目	基础知识
报考级别
专业代码
相关专业知识
报考专业
专业知识
现有技术资格
专业实践能力
现有技术资格取得时间
执业类别
教
育
情况	报考学历
学 位
毕业时间
学 制
毕业学校
学校备注
毕业专业
毕业专业备注
工作
情
况	单位名称
单位所属
单位性质
从事本专业年限
申报人员签名
现场审核人员签名
审查
意见	单位人事部门或档案存放单位审查意见

（盖章）

年 月 日	考点审查意见

（盖章）

年 月 日	省级发证机构审核意见

（盖章）

年 月 日
备注：	上一年度考试部分科目未通过者，如证件号码与上一年度不一致，须向考点申请合并成绩处理。

申报人员须仔细核对此表后签字确认，一旦确认不得修改。

日期： 年 月 日